Musterschreiben krankenkasse kostenübernahme zahnersatz

Sollten Sie Zahnersatz benötigen, wird Sie Ihre Zahnärztin bzw. Ihr Zahnarzt über die passende Behandlung informieren. Für einen zahnmedizinisch notwendigen Zahnersatz fertigt sie oder er einen Behandlungs- und Kostenplan an. Dieser Plan dokumentiert die veranschlagten Material- und Laborkosten sowie das zahnärztliche Honorar. Der Behandlungs- und Kostenplan dient gleichzeitig als Antrag auf Kostenbeteiligung für Zahnersatz bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse.

Zuschuss für Zahnersatz

Sie bekommen von Ihrer gesetzlichen Krankenkasse definierte Zuschuss-Summen für Ihren Zahnersatz. Diese werden als befundbezogene Festzuschüsse bezeichnet, da sich ihre Höhe nach dem vorliegenden zahnärztlichen Befund richtet - beispielsweise: "fehlender Zahn". Die Höhe des Zuschusses ist bei identischem Befund für alle Versicherten gleich. Der Zuschuss Ihrer Krankenkasse beträgt 60 Prozent und kann ansteigen, falls Sie regelmäßig an der Vorsorgeuntersuchung teilgenommen haben und die Untersuchungen in Ihrem Bonusheft dokumentiert sind.

Die Höhe der Zuschüsse bezieht sich hierbei auf die sogenannte Regelversorgung. Die Regelversorgung kann man als eine Art Standard- oder Basistherapie betrachten.

• Der Zuschuss der Krankenkasse kann sich auf 70 bzw. 75 Prozent erhöhen, wenn Sie in den vergangenen 5 bzw. 10 Jahren vor dem Beginn der Behandlung regelmäßig zur zahnärztlichen Kontrolle gegangen sind und dies anhand Ihres Bonushefts belegen können.
• Abhängig von der Höhe der Behandlungskosten kann der Eigenanteil für Sie unter Umständen eine unzumutbare finanzielle Belastung darstellen. Personen mit geringem Einkommen haben dann die Möglichkeit, bei ihrer Krankenversicherung die Anerkennung eines Härtefalls zu beantragen. Wird der Härtefall bewilligt, kann sich der Zuschuss der Krankenkassen auf bis zu 100 Prozent der Kosten der Regelversorgung erhöhen.

Kosten, welche über den gesetzlich festgelegten festen Erstattungsbetrag hinausgehen, müssen Sie als Eigenanteil selbst aufbringen.

Gleichartiger und andersartiger Zahnersatz

Sofern Ihre Behandlung von der Regelversorgung abweicht, spricht man von gleichartigem oder andersartigem Zahnersatz.

Von einer "gleichartigen Versorgung" spricht man, wenn zu der eigentlichen Regelversorgung zusätzliche Aspekte hinzukommen. Dies können beispielsweise zusätzliche Keramikverblendungen sein. Diese Aspekte sind im Festzuschuss nicht inbegriffen. Die Mehrkosten sind folglich von Ihnen selbst zu tragen.

Im System der Festzuschüsse existiert auch der Begriff der "andersartigen Versorgung". Darunter versteht man eine Abweichung von der definierten Regelversorgung. Ein Beispiel hierfür: Bei 5 fehlenden Zähnen im Oberkiefer beinhaltet die Regelversorgung eine Teilprothese. Sollten Sie sich anstelle der Teilprothese für zwei Brücken entscheiden, so wird dies als andersartige Versorgung eingestuft.

Die Abrechnung erfolgt dann wie folgt: Ihr Zahnarzt bzw. Ihre Zahnärztin erstellt Ihnen auf der Grundlage der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) eine Rechnung für den Zahnersatz. Ihre Krankenkasse zahlt Ihnen dann auf Antrag den Zuschuss, welcher sich an den Kosten der Regelversorgung orientiert.

Ausnahmeindikationen

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen bei sogenannten Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle die Kosten für ein Zahnimplantat und die dazugehörige Implantatoperation. Hierbei handelt es sich um schwerwiegende Kiefererkrankungen wie beispielsweise Kieferdefekte infolge von Unfällen oder Krebstumoren sowie das genetisch bedingte Nichtvorhandensein von Zähnen. Um festzustellen, ob ein solcher Ausnahmefall gegeben ist und die Kosten im Rahmen einer umfassenden medizinischen Behandlung übernommen werden können, muss die Krankenkasse eine Begutachtung veranlassen.